骨髓增生异常综合征 (ＭＤＳ)是造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成有量和质的异常,临床上表现有难治的、程度不等的不同系列或三系血细胞减少,骨髓有核细胞增生,有病态造血现象,约20%～40%可转化为急性白血病。关于ＭＤＳ分类,多采用ＦＡＢ分类。近年来,世界卫生组织(ＷＨＯ)提出新分类，国内血液学界建议尽可能采用,以便与国际接轨,特介绍ＷＨＯ对ＭＤＳ、骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(ＭＤ/ＭＰＤ)、慢性骨髓增殖性疾病(ＣＭＰＤ)的分类,供参考。
1, ＷＨＯ关于ＭＤＳ的分型
1.1 难治性贫血 (ＲＡ) 血象显示只有贫血,常为正细胞正色性或为正色性大细胞性,白细胞和血小板正常,原始细胞<1%或无。骨髓 (ＢＭ)红系增生或减低,有病态造血现象(核间桥、多核、核碎裂、花瓣状核、巨幼样变等,胞质可有空泡及糖原染色可弥漫性或颗粒状阳性。环状铁粒幼细胞15%有核红细胞)。原粒细胞<5%,无Ａｕｅｒ小体,粒系和巨核系正常。 26%可有染色体异常(20ｑ-、+8和5号及7号染色体异常)。中数生存66个月,约6%转化为急性白血病(ＡＬ)。
1.2 环状铁粒幼细胞性难治性贫血 (ＲＡＳ ,ＲＡＲＳ) 临床表现以正细胞正色性贫血为主,亦可伴有低色性。血象与ＢＭ象同ＲＡ。ＢＭ中环状铁粒幼细胞(有核红细胞有≥10个铁粒,绕核排列≥核周1/3)占有核红细胞中≥15%。10%可有染色体异常。1%～2%进展为ＡＬ,中数生存约6年。有些ＲＡＳ有血小板增高,ＷＨＯ意见应归属到骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病不能分类中。
1.3 难治性血细胞减少有多系病态 (ＲＣＭＤ) 血象两系或全血细胞减少。有病态造血,单核细胞<1×109/Ｌ,原始细胞无或<1%,无Ａｕｅｒ小体。ＢＭ≥2系髓系细胞有病态造血现象(>10%病态细胞),无Ａｕｅｒ小体,环状铁粒幼细胞<15%,原始细胞<5%,环状铁粒幼细胞≥15%应诊为ＲＣＭＤ ＲＡ。50%可有染色体异常(+8、7ｑ- 、-5、5ｑ- 、2 0ｑ- 和复合畸变)。中数生存约33个月,11%可转为ＡＬ。
1.4 原始细胞过多难治性贫血 (ＲＡＥＢ)血象显示三系血细胞不等程度减少,都有病态造血现象,单核细胞<1×109/Ｌ。原粒细胞5%～19%。BＭ增生,≥1系髓系细胞有病态造血现象。少数(10%～15%)可增生减低,Ａｕｅｒ小体可有可无。原粒细胞5%～19%。ＢＭ活检易见幼稚前体细胞异常定位 (ＡＬＩＰ)。细胞遗传学检查30%～50%有克隆性异常(+8、-5、5ｑ- 、-7、7ｑ- 、20ｑ- 及复杂核型)。根据原始细胞%、Ａｕｅｒ小体、ＲＡＥＢ又分为两型 :(1)ＲＡＥＢ1 特点:血细胞减少,血象中原始细胞<5%,ＢＭ中原始细胞5%～9%,无Ａｕｅｒ小体;(2)ＲＡＥＢ2特点: 血细胞减少,可有Ａｕｅｒ小体,5%～19%原始细胞,ＢＭ中原始细胞10%～19%,可有Ａｕｅｒ小体,预后不良。25%ＲＡＥＢ1可转化ＡＬ,中数生存约 18个月;ＲＡＥＢ2生存期10个月,33%可转为ＡＬ。
1.5 ＭＤＳ不能分类(MDSU) MDS不符合RA、RAS、RCMD、RAEB诊断标准。血象示中性粒细胞减少或血小板减少,无贫血,原始细胞无或<1%。BM增生亦可减低,病态造血现象限于粒系或巨核系之一,无Auer小体,原粒细胞<5%。细胞遗传学检查正常或有其他类MDS的异常核型。其生存期与转化AL%不清,随病程进展,有的可确诊为其他ＭＤＳ类型。
1.6 5ｑ-综合征 MDS具有5ｑ-为唯一的细胞遗传学异常,特点有:(1)主要见于中、老年女性;(2)难治性大红细胞性贫血;(3)血小板数常正常或增多;(4)无Auer小体,血中原粒细胞<5%;(5)骨髓增生,红系病态,巨核细胞数正常或增多,核分叶少,原粒细胞<5%,无Auer小体;(6)细胞遗传学异常唯有5ｑ-,预后良好,生存期长。5ｑ- 综合征可有干扰素调节因子(IRF1)缺失,对IFNα治疗耐药和细胞增生。原始细胞占非红系有核细胞≥ 20%即诊为急性白血病。
2 ＷＨＯ对骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MD/MPD)的诊断标准 骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MD/MPD)为克隆性造血干细胞疾病。其临床、血液学具有骨髓增生异常(MD)和慢性骨髓增殖性疾病(MPD)双重特点,既具有MDS的病态造血现象和凋亡过度,又有CMPD的BM的髓系(粒、单、红、巨核系)一系或多系细胞的增殖,引起外周血(PB)血细胞减少或增多。MD/MPD共有4种疾病,即慢性粒单核细胞白血病(ＣＭＭＬ);不典型慢性髓系白血病(ａＣＭＬ);幼年型粒单核细胞白血病(ＪＭＭＬ);骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病不能分类(ＭＤ/ＭＰＤＵ)。它们的诊断标准如下
2.1 ＣＭＭＬ诊断标准 (1)ＰＢ持久单核细胞增多 >1×109/Ｌ,单核细胞 >10%;(2)无Ｐｈ染色体和ＢＣＲ-ＡＢＬ融合基因;(3)PB和BM原始细胞(原粒、原单和幼单核细胞) <20%;(4)髓系细胞≥ 1系有病态造血现象。如骨髓增生异常轻微或缺如,ＣＭＭＬ仍可诊断:ＢＭ细胞有获得性克隆性细胞遗传学异常;单核细胞持续增多至少3个月,以及可排除所有引起单核细胞增多的原因。ＣＭＭＬ分两型:ＰＢ和ＢＭ原始细胞分别 <5%和 <10%为ＣＭＭＬ1;ＰＢ中原始细胞 5%～19%或ＢＭ中10%～19%或ＰＢ和ＢＭ原始细胞 <20%,但Auer小体阳性,则为ＣＭＭＬ2;符合ＣＭＭＬ诊断标准,其ＰＢ嗜酸粒细胞数 >1.5×109/Ｌ并有与嗜酸粒细胞脱颗粒引起的并发症,则可诊为ＣＭＭＬ1Ｅｏ或ＣＭＭＬ2Ｅｏ
2.2 ａＣＭＬ诊断标准 (1)ＰＢ由于成熟和幼稚中性粒细胞增多而致白细胞增高;(2)粒系病态造血明显;(3)无Ph染色体和ＢＣＲ-ＡＢＬ融合基因;(4)中性粒前体细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞)为总白细胞数≥10%;(5)无或轻微嗜碱粒细胞增多(<2%);(6)无或轻微单核细胞绝对数增多,单核细胞 <10%; (7)ＢＭ增生,粒系增生有病态造血现象,红系和巨核系有或无病态造血现象;(8)ＰＢ和ＢＭ原始细胞 <20%.
2.3 ＪＭＭＬ诊断标准 (1)ＰＢ单核细胞 >1×109/Ｌ;(2)原始细胞(原粒、原单和幼稚单核细胞)在ＰＢ白细胞中和在ＢＭ有核细胞中都 <20%; (3)无Ｐｈ染色体和ＢＣＲ-ＡＢＬ融合基因; (4)加上以下≥ 2项:ＨｂＦ增高;ＰＢ有幼粒细胞;白细胞 >10×109/Ｌ;克隆性染色体异常(可能-7);体外培养髓系祖细胞对粒噬胞集落刺激因子(ＧＭ-ＣＳＦ)高度敏感.
2.4 ＭＤ/ＭＰＤＵ诊断标准 (1)有ＭＤＳ分类中 (难治性贫血ＲＡ、有环状铁粒幼细胞的难治性贫血ＲＡＳ、多系病态造血的难治性血细胞减少ＲＣＭＤ、原始细胞过多难治性贫血ＲＡＥＢ)之一种临床和形态学特点,ＰＢ和ＢＭ原始细胞 < 2 0 %;(2 )有明显骨髓增殖性表现 ,如血小板 600×109/Ｌ且有巨核细胞增生或白细胞≥ 13×109/Ｌ,有或无明显脾肿大;(3)无ＣＭＰＤ或ＭＤＳ病史,无近期用能引起ＭＤ或ＭＰ样变化的细胞毒药物或生长因子 ,无Ｐｈ染色体、ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因、5ｑ- 、ｔ(3 ;3 ) (ｑ2 1 ;ｑ2 6 )或ｉｎｖ(3) (ｑ21;ｑ26); (4)ＭＰ和ＭＤ特点不能归入ＭＤＳ、ＣＭＰＤ、ＭＤＳ ＭＰＤ任何类型中。
3 慢性骨髓增殖性疾病 ＷＨＯ将慢性骨髓增殖性疾病 (ＣＭＰＤ)分为慢性粒细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸粒细胞白血病 高嗜酸粒细胞综合征、真性红细胞增多症、慢性特发性骨髓纤维化、特发性血小板增多症和ＣＭＰＤ不能分类等7类,分述如下。
3 .1 慢性粒细胞白血病/慢性粒细胞白血病 (ＣＭＬ/ＣＧＬ)约为白血病中 20%,男性稍多于女性(1.4～2.2):1,发病年龄多在 40岁以上。临床特点有ＰＢ白细胞数明显增高 ,且有幼稚细胞 ,嗜碱粒和嗜酸粒细胞明显增多 ,常有贫血和血小板增多 ,以及肝脾肿大。细胞遗传学研究 90%以上有Ｐｈ染色体ｔ(9;22) (ｑ34;ｑ11) ,分子水平有ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因。病程可分慢性期 (2～6年 )、加速期 (1～1.5年)和急变期 (3～6个月)。 20%～25%无加速期患者由慢性期直接进至急变期 ,尤以急淋变。 (1)慢性粒细胞白血病慢性期 (ＣＭＬ-ＣＰ)起病缓慢,20%～40%可无症状,偶因其他原因如外伤性脾破裂 ,查血常规而发现。常见症状有疲乏无力、贫血、食欲不振、消瘦、腹部不适、左上腹胀满、盗汗、低热等。就诊时 90 %已有脾肿大,脾不大者可 30%～50%,10%～40 %有肝肿大 ,胸骨尤以下端压痛。少见但可以首发症状出现有急性痛风关节炎、脾梗死或脾周围炎所致左上腹或左肩部疼痛,高白细胞所致白细胞淤滞、耳鸣、昏睡、阴茎异常勃起、血管加压素反应性尿崩症。偶因嗜碱粒细胞增高引起的高组胺血症而有高组胺综合征 (荨麻疹、哮喘、潮红、心动过速、胃酸过多、溃疡病等)。个别患者有发热性中性粒细胞性皮炎 (Ｓｗｅｅｔ综合征),典型表现有:发热 ,躯干、臂、腿、面部有疼痛性斑疹,结节状紫罗蓝色皮损 ,活检示真皮血管周围有中性粒细胞浸润 ,对皮质激素反应好。病程中个别有血栓性微血管病,作为副肿瘤综合征或为羟基脲副作用或为向加速期转化的先兆,当血涂片中破碎红细胞 >2 %,网织红细胞 >3 %应高度警惕。血象显示白细胞增高 ,多>100×109/Ｌ,主要为中幼粒细胞以下各阶段粒细胞,嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞增多,单核细胞不增高,<1×109/Ｌ,可有少许有核红细胞 ,多无贫血,一般无泪滴状红细胞,30%～50%血小板增高,3%～7%就诊时以血小板增高为首发,少有血小板减低。骨髓象显示有核细胞增生明显至极度活跃,以粒系增生为主,原粒细胞 <10%,中幼粒细胞以下各阶段粒细胞增多 ,红系和巨核系减少 ,有时巨核系可增多 ,无或轻微病态造血现象。骨髓活检,30%在慢性期早期即有轻度网硬蛋白纤维化。 30%骨髓中可见假性Ｇａｕｃｈｅｒ(或Ｇａｕｃｈｅｒ样 )细胞,由于骨髓细胞转换增强 ,巨噬细胞葡萄糖脑苷脂酶活性虽正常不能分解过多的葡萄糖脑苷脂而积集所形成。 10%可见海蓝组织细胞 ,这是由于巨噬细胞吞噬脂质经氧化多聚形成腊样质色素,染色后呈蓝色之故。中性粒细胞碱性磷酸酶积分 (ＮＡＰ,ＬＡＰ)减低或为零 ,亦为ＣＭＬ-ＣＰ特点,在鉴别诊断中有意义。Ｃｏｈｅｎ等诊断ＣＰ的五项标准为 :①ＰＢ与骨髓 (ＢＭ)原始细胞 <15%;②ＰＢ与ＢＭ原始 +幼稚细胞 <30%;③ＰＢ嗜碱粒细胞 <20%;④血小板≥ 100×109/Ｌ;⑤除肝脾肿大外无其他髓外组织受累。Ｋａｎｔａｒｊｉａｎ等ＣＰ标准与Ｃｏｈｅｎ等一致,但无⑤。ＷＨＯ对ＣＭＬ-ＣＰ未提出诊断标准。ＣＰ一般 2～6年,少数可长达 1 0～2 0年或更久。ＣＰ <1年为慢性早期, >1年为慢性晚期。也有ＣＰ不足 2年就转入加速期或急变期。 (2 )慢性粒细胞白血病加速期 (ＣＭＬ-ＡＰ):ＷＨＯ规定符合下列≥ 1项即可:①ＰＢ和或ＢＭ原始细胞 1 0 %～19%;②ＰＢ嗜碱粒细胞≥ 2 0 %;③与治疗无关的持续性血小板减少 <100×109/Ｌ或持续血小板增多 >1000×109/Ｌ,治疗无效;④白细胞增高和脾增大治疗无效;⑤细胞遗传学有克隆性演变。此外 ,巨核细胞增生 ,明显网硬蛋白或胶原纤维化和严重粒系病态造血现象 ,应提示ＡＰ ,但常与上述要点同存。 (3)慢性粒细胞白血病急变期 (ＣＭＬ-ＢＰ):ＡＰ经 1～1.5年进入ＢＰ。Ｃｏｈｅｎ等诊断ＢＰ标准为 :①ＰＢ或ＢＭ原始细胞≥30%;或②除肝脾外的髓外器官受累。国内现行标准为符合下列之一即可 :①ＰＢ或ＢＭ原始细胞 (原粒、原单 +幼单、原淋 +幼淋)≥ 20%;②ＰＢ原粒+早幼粒 >30%;③ＢＭ原粒 +早幼粒> 50%;④髓外原始细胞浸润,如中枢神经系统 (ＣＮＳ)、睾丸、浆膜、皮肤、软组织、淋巴结或其他部位 ,如血液学仍缓解 ,则为纯髓外急变。ＷＨＯ提出ＢＰ标准为符合下列≥ 1项 :①ＰＢ或ＢＭ原始细胞≥ 2 0 %;②原始细胞髓外增殖 ,和或ＢＭ活检有原始细胞聚集团 ,即使其他区仍在慢性期。提示ＢＰ的原始细胞灶应与ＣＰ骨小梁旁和血管周围区明显的早幼粒细胞和中幼粒细胞灶区别。国内执行标准与ＷＨＯ标准基本一致。急变的细胞类型 ,23～34为髓系急变,形态学为粒、粒-单核、单核、嗜碱粒、嗜酸粒、红白、巨核变等。巨核变者细胞形态似原淋或未分化细胞易有骨髓纤维化。13～14为淋系急变,多为Ｂ淋巴系,很少为Ｔ淋巴系。也可双表型 ,极少数为组织细胞变。染色体畸变可有双Ｐｈ、+8、+1 9、2 2ｑ- 、ｉ(1 7ｑ)。治疗反应差 ,多在 3～ 6个月内死亡。也有经治疗而缓解或回至ＣＰ。ＢＰ的临床表现如发热、出血、贫血等较ＡＰ更为严重 ,也有表现轻微但血液学支持ＢＰ。
3 .2 慢性中性粒细胞白血病 ;慢性中性粒细胞白血病 (ＣＮＬ)为少见骨髓增殖疾病 ,其特征为 :(1 )ＰＢ持续中性粒细胞增多 ;(2 )ＢＭ有核细胞增生明显 ,以中性粒细胞为主 ;(3 )肝脾肿大 ;(4)无Ｐｈ染色体和ＢＣＲ重排 ;(5)无其他引起反应性中性粒细胞增多的病因。ＷＨＯ对ＣＮＬ的诊断标准如下 :(1 )ＰＢ白细胞增多≥ 2 5×1 0 9 /Ｌ ,杆状核与分叶核 >80 %,幼稚粒细胞 (早幼粒、中幼粒和晚幼粒细胞 ) <1 0 %,原粒细胞 <1 %;(2 )ＢＭ活检细胞增生 ,中性粒细胞数及 %增加 ,原粒细胞为有核细胞中 <5%,中性粒细胞成熟正常 ;(3 )肝脾肿大 ;(4)无中性粒细胞增高的病因 ,无感染、炎症、肿瘤 ,如有肿瘤髓系细胞应有细胞遗传学或分子水平的克隆性 ;(5)无Ｐｈ染色体和ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因 ;(6 )无其他ＭＰＤ ,无ＰＶ ,红细胞量正常 ,无ＭＦ ,无异常巨核细胞增生 ,无网硬蛋白或胶原纤维化 ,无明显红细胞形态异常 ,无ＥＴ ,血小板 <6 0 0× 1 0 9 /Ｌ ,无成熟大巨核细胞增生 ;(7)无ＭＤＳ或ＭＤＳ ＭＰＤ ,无粒系病态造血现象 ,其他髓系无病态造血现象 ,单核细胞 <1×1 0 9 /Ｌ。
3 .3 慢性嗜酸粒细胞白血病和高嗜酸粒细胞综合征 嗜酸粒细胞 >0 .45× 1 0 9 /Ｌ为嗜酸粒细胞增多。临床上按外周血嗜酸性粒细胞增多的程度分为轻、中、重三级。轻度 :嗜酸性粒细胞<1 5%,直接计数在 1 .5× 1 0 9 /Ｌ以下 ;中度 :嗜酸性粒细胞 1 5%～ 49%,直接计数在 (1 . 5～ 5. 0 )× 1 0 9 /Ｌ ;重度 :嗜酸性粒细胞50 %～ 90 %,直接计数在 5.0× 1 0 9 /Ｌ以上。慢性嗜酸粒细胞白血病 (ＣＥＬ)为ＢＭ增殖性疾病 ,嗜酸粒前体细胞自主性克隆性增殖使ＰＢ和ＢＭ嗜酸粒细胞明显增多 ,嗜酸粒细胞浸润释放细胞因子引起脏器损伤。如不能证实其克隆性 ,原始细胞又不增多 ,又无其他引起嗜酸粒细胞增多的病因 ,则为特发性高嗜酸粒细胞综合征 (ＨＥＳ)。两者均为多系统疾病。ＷＨＯ关于ＣＥＬ和ＨＥＳ诊断条件有 :(1 )排除一切应性嗜酸粒细胞增多的原因 ,继发于过敏、寄生虫病、感染性疾病、肺部疾病 (过敏性肺炎、Ｌｏｅｆｆｌｅｒ肺炎 )、胶原血管病 ;(2 )排除所有引起反应性嗜酸粒细胞增多的肿瘤 ,继发于Ｔ细胞淋巴瘤 (蕈样霉菌病、Ｓｅｚａｒｙ综合征 )、霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病 淋巴瘤、肥大细胞增生症 ;(3 )排除嗜酸粒细胞作为肿瘤克隆一部分的肿瘤性疾病 ,如ＣＭＬ(Ｐｈ染色体或ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因阳性 )、ＡＭＬ[含ｉｎｖ(1 6 )、ｔ(1 6 ;1 6 ) (ｐ1 3 ;ｑ2 2 ) ]、其他骨髓增殖性疾病(ＰＶ、ＥＴ、ＭＦ)、骨髓增生异常综合征 ;(4)排除有异常表型和异常细胞因子生成的Ｔ细胞病 ;(5)无引起嗜酸粒细胞增多的疾病、无异常Ｔ细胞病、无克隆性髓系疾病 ,诊为ＨＥＳ ;(6 )上述前 4项具备 ,髓系细胞有克隆性染色体异常或其他方法显示克隆性,或ＰＢ原始细胞 >2 %或ＢＭ原始细胞占有核细胞中 >5%而 <1 9%,诊断ＣＥＬ。按Ｂｒｉｔｏ Ｂａｂａｐｕｌｌｅ支持嗜酸粒细胞增多为克隆性疾病的因素有 :①主要因素有细胞遗传学异常、嗜酸粒细胞ＦＩＳＨ、杂合子女性Ｇ6ＰＤ异质酶、培养嗜酸粒细胞集落有异常细胞遗传学、ＢＭⅢ级纤维化、三系血细胞有病态造血现象、ＡＬＩＰ、Ｋ ｒａｓ癌基因突变、嗜酸粒细胞核苷酸含量异常以及克隆性Ｔ细胞增生或Ｔ细胞受体 (ＴＣＲ)重排 ;②次要因素有维生素Ｂ1 2 结合增高、肝脾肿大、白介素 (ＩＬ)和免疫球蛋白 (Ｉｇ)正常、ＮＡＰ积分低、嗜酸粒细胞形态明显异常、贫血或血小板减少 ,对皮质激素治疗反应差。凡不明原因嗜酸粒细胞增多伴有脏器损伤应高度考虑ＣＥＬ或ＨＥＳ。
3 .4 真性红细胞增多症 真性红细胞增多症 (ＰＶ)为慢性进行性克隆性造血干细胞增殖性疾病 ,主要累及红系 ,粒系和巨核系也可增生 ,引起红细胞量绝对增多 ,血红蛋白增高 ,常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。ＷＨＯ诊断ＰＶ标准 :分Ａ、Ｂ两类 :Ａ1 :红细胞容量较正常平均预期值 >2 5%,或ＨＧＢ男 >1 85ｇ/Ｌ ,女 >1 6 0ｇ/Ｌ ;Ａ2 :无继发性红细胞增多原因 ,无家族性红细胞增多症 ,无促红细胞生成素(Ｅｐｏ)增高原因 (动脉ＰａＯ2 ≤ 0 .92 ,高氧亲和力血红蛋白病、截短的Ｅｐｏ受体、肿瘤不适当分泌Ｅｐｏ) ;Ａ3 :脾肿大 ;Ａ4:ＢＭ无Ｐｈ染色体和ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因 ,但可有其他克隆性遗传学异常 ;Ａ5:体外ＢＭ细胞培养显示内源性红系集落形成。Ｂ1 :血小板增多>40 0× 1 0 9 /Ｌ;Ｂ2 :白细胞 >1 2×1 0 9 /Ｌ;Ｂ3 :ＢＭ活检显示全髓增生 ,以红系和巨核系增生明显 ;Ｂ4:血清Ｅｐｏ减低 ;凡具有Ａ1、Ａ2及Ａ类中任何其他项可诊为ＰＶ。凡具有Ａ1、Ａ2及分类中任何2项亦可诊为ＰＶ。
3 .5 慢性特发性骨髓纤维化 骨髓纤维化指骨髓中纤维组织增生 ,可见于多种非恶性及恶性疾病。非恶性病中有感染 (结核、组织胞浆菌病 )、风湿病 (系统性红斑狼疮、硬皮病 )、肾骨营养不良、维生素Ｄ缺乏、甲状旁腺机能亢进或减退、放射、灰色血小板综合征、Ｇａｕｃｈｅｒ病、Ｐａｇｅｔ病、苯中毒等。恶性病中以恶性血液病为主如急、慢性白血病等 (ＡＭＬ、ＡＬＬ、ＣＭＰＤ、急性骨髓纤维化、毛细胞白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、系统性肥大细胞增生症、骨髓增生异常综合征等 )、癌瘤 (乳腺癌、肺癌、胃癌、前列腺癌 )骨髓转移。有病因为继发性 ,无病因为原发性骨髓纤维化。纤维化前期 :(1 )临床上无或轻度脾或肝肿大 ,轻度贫血、轻至中度白细胞增多和轻至明显血小板增多 ;(2 )形态学上有无或轻度幼粒幼红细胞血象 ,无或轻度红细胞形态不一 ,少许泪滴状红细胞 ;(3 )ＢＭ增生 ,中性粒细胞增生 ,巨核细胞增生和不典型 (巨核细胞聚集、核异常分叶、裸核 ) ,无或极微网硬蛋白纤维化。纤维化期 :(1 )临床上中度至明显脾肿大和肝肿大 ,中度至明显贫血 ,白细胞低、正常或增高 ,血小板减少、正常或增多 ;(2 )形态学上显示幼粒幼红细胞血象 ,红细胞明显形态学不一和泪滴状红细胞 ;(3 )ＢＭ细胞增生低下 ,网硬蛋白和或胶原纤维化 ,血窦扩张有窦内造血 ,巨核细胞增生和异常明显 (巨核细胞聚集、核异常分叶核、裸核 ) ,以及新骨形成 (骨硬化 )。
3 .6 特发性血小板增多症 特发性或原发性血小板增多症(ＥＴ) ,亦称出血性血小板增多症为克隆性骨髓增殖性疾病 ,主要累及巨核系 ,表现为ＢＭ巨核细胞增生 ,ＰＢ血小板持久增多 ,临床上出血和或血栓栓塞发作 ,并有脾脏肿大。发病多为中年以上 ,差异无显著性。ＷＨＯ诊断ＥＴ标准 :确定标准 :(1 )持久血小板计数≥ 6 0 0× 1 0 9 /Ｌ ;(2 )ＢＭ活检标本显示以巨核系增生为主 ,大成熟巨核细胞增多。排除标准 :(1 )无ＰＶ证据 ,红细胞容量正常或Ｈｂ男性 <1 85ｇ/Ｌ ,女性<1 6 5ｇ/Ｌ ;ＢＭ有可染铁、血清铁蛋白正常或红细胞平均体积 (ＭＣＶ)正常 ;如无前项 ,试验铁剂治疗不能使红细胞容量或Ｈｂ增至ＰＶ标准 ;(2 )无ＣＭＬ证据 ,无Ｐｈ染色体和ＢＣＲＡＢＬ融合基因 ;(3 )无ＣＩＭＦ证据 ,无胶原纤维化 ,网硬蛋白纤维化无或轻微 ;(4)无ＭＤＳ依据 ,无 5ｑ- 、ｔ(3 ;3 ) (ｑ2 1 ;ｑ2 6 )、ｉｎｖ(3 )(ｑ2 1 ;ｑ2 6 ) ;无明显粒细胞病态造血现象 ,即使有小巨核细胞也很少 ;(5)无反应性血小板增多依据 ,无炎症或感染 ,肿瘤和脾切除。可见国外ＥＴ诊断标准血小板数均在≥ 6 0 0×1 0 9 /Ｌ ,如与国际标准接轨 ,国内血小板数也应由 >1 0 0 0× 1 0 9 /Ｌ ,调整为≥ 6 0 0× 1 0 9 /Ｌ。
3 .7 慢性骨髓增殖性疾病 ,不能分类 ＣＭＰＤ-Ｕ亦称未分化骨髓增殖性病 ,约占ＣＭＰＤ中 1 0 %～ 2 0 %,系指具有ＣＭＰＤ的临床(肝脾肿大 )、实验室 (无Ｐｈ染色体和ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因 )和形态学 (白细胞增多、血小板增多 ,有或无贫血 ,红细胞亦可增多 )特征 ,但不符合任何特定ＣＭＰＤ的诊断标准 ,或具有 2种以上ＣＭＰＤ特征的重叠。凡ＣＭＰＤ具有下列临床、血液学特点可诊为ＣＭＰＤ Ｕ :(1 )可有肝脾肿大 ;(2 )ＰＢ血细胞三系可不等程度的增多 ,可有幼稚细胞 ,单核细胞 <1× 1 0 9 /Ｌ ,但未达到诊断ＰＶ(ＨＧＢ男性 >1 85ｇ/Ｌ ,女性>1 6 5ｇ/Ｌ)、ＥＴ(血小板持续≥ 6 0 0× 1 0 9 /Ｌ)的标准 ,或有不等程度贫血 ;(3 )骨髓象显示全髓性增生 ,原始细胞 <1 0 %,无病态造血现象。ＢＭ活检无或轻度网硬蛋白纤维化 (<切片面积 1 /3 ) ,无胶原纤维化 (除外ＣＩＭＦ) ,无ＭＤＳ的幼稚细胞异常定位 (ＡＬＩＰ) ;(4)Ｐｈ染色体和ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因均阴性 ,除外ＣＭＬ ;(5)排除感染、毒素、免疫抑制药物、细胞因子、生长因子和肿瘤 (含ＢＭ转移癌 )引起的反应性骨髓增殖变化 (含ＭＦ和骨硬化 ) 。
